病历书写规范： 1、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等； 2、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、过敏史等项目； 3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、过敏史等项目。 综上所述，病历作为医疗损害赔偿诉讼中的关键证据，其真实性是非常重要的。病历等医疗文书在成为认定案件事实的证据之前，首先必须经过双方当事人在法庭上当庭质证，通过质证来确定病历的真实性。
患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及卫生行政部门规定的其他病历资料。患者要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者是复制病历资料时，应当有患者在场。
即住院小结。包括入、出院日期，入院时情况，诊疗经过，出院时情况，出院诊断，出院后注意事项（关于休养、饮食与的医嘱，复诊时间等），为随访或随诊提供参考。注意有些医院出院记录可以出院当天写好，多打印一份给患者，但是好像也有部分医院，当天并不给患者，需要一周后自己来拿。如果当天需要给患者的话，建议出院前晚上就要写好，因为出院一般都要上午办理，而出院那天上午，要交班、查房、开医嘱、换药、写病程记录、甚至手术，可能没那么多时间写。
入院记录：内容同住院病历，但重点更突出、更简要。入院记录不逐项列标题，以叙述方式按主诉、现病史等住院病历标题的顺序分段书写，后写初步诊断；病名可按主次顺序排列，不冠数码（一般可从入院病历，逐个复制粘贴而来）。